OH κάτωθι γεγραμμενος/η του και της κάτοικος οδός και αριθμός κάτοχος του υπ’ αριθμ. δελτίου ταυτότητας,
εξουσιοδοτώ τον/την του και της κάτοικος οδός και αριθμός κάτοχος του υπ’ αριθμ. δελτίου ταυτότητας
NA:
Ημερομηνία
Ο/Η ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣ
