ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ






    OH
    κάτωθι γεγραμμενος/η
    του
    και της
    κάτοικος
    οδός
    και αριθμός
    κάτοχος του υπ’ αριθμ.
    δελτίου ταυτότητας,

    εξουσιοδοτώ τον/την

    του
    και της
    κάτοικος
    οδός
    και αριθμός
    κάτοχος του υπ’ αριθμ.
    δελτίου ταυτότητας

    NA:




    Ημερομηνία




    Ο/Η ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣ